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發布時間：2019.12.16
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風水輪流轉，今天到我家！
本來不被看好的基藥目錄，卻上演了一個360度大反轉，神奇逆襲。
10月11日，國務院辦公廳公布《關于進一步做好短缺藥品保供穩價工作的意見》（國辦發〔2019〕47號，以下簡稱《意見》），《意見》對基藥的配備使用提出了“1+X”的相關要求，即逐步實現政府辦基層醫療衛生機構、二級公立醫院、三級公立醫院基本藥物配備品種數量占比原則上分別不低于90%、80%、60%，推動各級醫療機構形成以基本藥物為主導的“1+X”（“1”為國家基本藥物目錄、“X”為非基本藥物，由各地根據實際確定）用藥模式，優化和規范用藥結構。
霎時間，基藥目錄又仿佛從下里巴人成了陽春白雪，對醫藥人來說，進了基藥目錄就相當于一只腳跨進了裝滿黃金萬兩的宮殿。
但問題是，進了基藥就只等著數錢？進了基藥就只等著盛宴狂歡？
基藥目錄，究竟是一個長生不老的“人參果”還是一粒強腦補腎的“還魂丹”？
一
首先要面對的一個現實是，基層醫療機構的補償機制問題。
根據國家衛生健康委員會統計信息中心數據統計，截至2019年9月底，基層醫療衛生機構95.4萬個，其中：社區衛生服務中心(站)3.5萬個，鄉鎮衛生院3.6萬個，村衛生室62.1萬個，診所(醫務室)23.8萬個。
除了官方數據之外，據不完全統計，全國還有44萬藥店，140多萬基層醫生，對應的7億城市社區居民，6億農村、鄉鎮居民。這一系列數據，是我國基層醫療的理論市場基礎。
一邊是國家政策對分級診療的大力支持，各路企業招兵買馬摩拳擦掌，準備在基層大展拳腳；一邊卻又是基層醫療人才青黃不接，設備陳舊，診療水平低下，大眾就醫習慣難以改變。
《2016年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報》顯示，2016年，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心(站)門診量占門診總量的22.7%，所占比重比上年下降0.2個百分點。同年的入院人數中，醫院有17528萬人，占77.1％，基層醫療衛生機構4165萬人，僅占18.3％——金字塔的塔頂越來越大，三甲醫院的資源和患者越來越集中，虹吸效應越來越嚴重。
再加之部分基層醫療機構在實行零差率銷售之后，補償機制一直跟不上基藥制度的推進。于是，有些地方基層醫生對基層醫療的熱情從“熱情似火”降至了“無情冰點”。
如何實現優質醫療衛生資源的有序下沉？
在基層用藥量可能大幅增長的前提下，基層醫藥流通問題如何解決？
從上到下，方方面面，其實想了很多辦法，出了很多主意。
像政府加大投入、藥品零差價銷售、增加藥事服務費，開放醫生多點執業，包括醫聯體、醫療集團的組建，醫保異地結算的節奏加快，均助力了公立醫院改革的發展。
但，民眾充滿期待的公立醫院改革，據有關方面梳理，并沒有想象中推進的那么快。
——2012年6月20日，深圳正式啟動公立醫院改革。——2013年1月5日，上海啟動公立醫院改革。
——2017年1月1日，深圳正式執行了降檢查費、增診療費的價格改革。
此時距離有關方面出臺的《改革藥品和醫療服務價格形成機制的意見》已經過去8年。
由此可見，2009年醫改開始以來，公立醫院改革的一個核心——法人治理結構改革較慢，主要是對其概念沒有明確定義，對內容沒有清楚的說明。有的地方衛生計生部門在內部設一個機構來管理公立醫院，名義上是法人治理結構改革，但很可能換湯不換藥。
但與此相伴的是，一系列城鎮人口增長的迫切需求。
——中國城鎮人口占比持續快速增長，2004年城鎮人口占比僅為41.7%，到2013年，該數字已經增長到53.7%，而國家城鎮化率的目標是到2030年達到70%。
——“城鎮化高速發展意味著城市的邊際需要不斷擴張，各類“新區”將不斷涌現，流動人口將持續增加，這就導致社區醫療服務存在巨大缺口，身體一有問題，人們還是涌向大醫院”。
都說醫改進入了深水區。但誰也沒想到，僅公立醫院改革這一項工作就在“深水區”一呆就呆了七八年，石頭摸沒摸著不好說，估計差不多被水淹了個夠嗆。
這正是：醫改風云路，血淚伴征途！
“公立醫院法人治理結構改革實質是政府權力下放給醫院，醫院在人財物上真正有獨立自主的決策權。但僅僅依靠政府放權并不代表一切問題都解決了，政府、醫院、醫生都要適應新的權力架構，都需要在實踐中學習”。
簡而言之，如果此項改革尤其是基層醫療機構補償機制速度不能明顯加快的話，醫院及醫生積極性還是難以提高，基藥市場仍然會充滿變數。
也就是說，以藥養醫的模式仍然會有空間，基藥政策究竟能否100%在基層執行仍有不確定性。
基層是否還會出現抵觸、觀望，既拉又打之后再心不甘情不愿地用基藥的情況？
這些都是進入基藥必須要考慮的問題。
二
如果進了基藥，各位老板，是否考慮清楚如何運作了？
2013年3月，當時的新版國家基本藥物目錄正式公布。同年，強調“回頭看、從嚴增補”而截至2014年3月底，有9個省市在國家新版基藥目錄上增補了200多個品種。地方基藥增補最大的特點，筆者總結為三條，分別是：“金蟬脫殼”、“江湖自嗨”、“獨樹一幟”。金蟬脫殼，即各地基藥增補目錄普遍換一個說法，不再用“基本藥物目錄”一稱，取而代之的，是“基本用藥目錄”、“常用藥目錄”、“補充用藥目錄”、“代購目錄”、“日常采購目錄”……江湖自嗨，即在國家制定基藥目錄并要求原則上不再增補后，各地仍然要結合“自身特點”，操刀增補成百上千個品規的增補目錄。同時，在指導醫院用藥方面，要求各個等級強行配置基藥使用比例，用行政指令要求各級醫院擴大基本藥物的銷售占比，以達到扼制大處方和過度用藥的目標。
獨權一職，即各省份增補品種的重疊率低。原因，你懂的！
當時基藥增補目錄的關鍵詞就是獨家、大品種、中成藥，是各地解決以往問題和滿足當地用藥需求的最佳方案，是體現行政努力解決問題和市場利益追求的平衡產物。
作為政策性產品也是結構性產品的基藥，當時印證了互聯網風口上的一句流行語：站在風口上，豬都會飛！
為了搶奪基藥，代理商、商業公司紛紛投擲大手筆，基藥大品種的代理條件也隨之水漲船高。巨量的保證金和首提貨物，是基藥代理的條件和談判最核心的部件，在此基礎上，可以不問市場容量不問市場結構不問銷售策略。
但事實又是怎樣？
首先，企業要了解自身的定位，一是基于自身的認識，自己定位于哪個細分市場，你的資源和定位目標之間有什么差距或存在什么問題？
二是這些問題的解決辦法是什么？在解決問題的過程中，基藥這個因素能否為你實現目標帶來正向推動作用？
最關鍵的是，你對基藥品種自身有多少了解？
如何研判基藥的市場前景？
僅僅是有基藥的光環嗎？
對基藥是否有一整套的產品推廣策略？
市場代理商、商業公司又有什么樣的支持和服務？
基藥在其治療領域里又是否具備相應的競爭資源？
如果什么也沒有，就是單純地占個坑，想進基藥目錄，那又何必呢？！
最為關鍵的是，伴隨而來的是新一輪的帶量采購。這種降價大殺器，基本上將專屬用量大的過評品種與基藥，企業是否又做好了充分的思想準備應對？
最為要命的是，監管鏈條將延生到醫生處方。雖然具有基藥身份，但如果策略沒有想好，仍然想用大吃大喝的手法進行春秋筆繪，估計又將是死路一條。
三
2017年，廣東省衛生計生委出臺了一個《關于進一步明確我省基本藥物制度有關要求的通知》，大膽顛覆了醫改以來一直不遺余力推行了多年的“基本藥物制度”。
這份文件的出臺，是在2014年國家衛計委印發了《關于進一步加強基層醫療衛生機構藥品配備使用管理工作的意見》的背景下，尤其是在各省陸續出臺相關政策，支持基層醫療機構采購非基藥的環境下，在廣東城鄉醫保合攏為一的大背景下，作出的一項決策。
這樣一個事實很清楚，多年來基層常用藥品的范圍早已超越了國家基本藥物目錄。21世紀的中國經濟與社會發展水平已經位列中等偏上收入國家（世界銀行的分組標準為人均GDP在4,126至12,735美元之間，中國2015年人均GDP已達7,900美元左右），必然產生多元化的醫療需求。而人口老齡化亦促成了醫療需求的增長。
2018年3月13日，國務院大部制改革方案出爐。根據方案，組建國家衛生健康委員會，不再保留國家衛生和計劃生育委員會，組建國家醫療保障局；組建國家市場監督管理總局，單獨組建國家藥品監督管理局，不再保留國家食品藥品監督管理總局。但就是在這樣的背景下，2018年10月25日，新版國家基藥目錄（685）正式公布。這意味著，中國仍將維持基本藥物目錄、基本醫保目錄的“雙目錄”局面。國家醫保局被要求“接棒”基本藥物目錄的支付銜接工作。
新版基藥目錄的出臺，引發了業內一片贊嘆、惋惜、淡定、驚喜、狂歡、失落、悲傷。
與2009版、2012版基藥目錄相比，2018版公布的基藥配套文件——基藥1+X的配套措施，直到2019年才姍姍來遲。
措施特別強調了“配備”字眼。“配備”是第一步，因為“配備”并不代表著“使用”。但凡事只有先“配備”到位再能規定“使用”。
但近日，江蘇省衛健委印發了《江蘇省實施國家基本藥物制度綜合試點工作方案》的通知。《方案》表示將選擇南京溧水區、無錫江陰市、徐州邳州市、南通啟東市、連云港贛榆區、揚州儀征市等6個地區開展實施國家基本藥物制度省級綜合試點。
此次的試點工作旨在推廣基藥“1+X”模式，要求建立基本藥物優先使用的獎勵機制。各級醫療衛生機構根據自身功能定位和疾病診療需求，合理配備使用基本藥物，配備使用基本藥物的產品數和金額數在《省衛生健康委關于進一步加強醫療衛生機構基本藥物配備使用管理的通知》(蘇衛藥政[2019]4號)規定的基礎上，每年提高5-10個百分點，最終實現基層醫療衛生機構、二級綜合醫院和中醫院、三級綜合醫院和中醫院配備使用基本藥物產品和金額占比均分別不低于90%，80%，60%。除了江蘇之外，遼寧、浙江也下發了相關文件，但更多的省份執行配套政策仍然不見蹤影。
另外，2020年，各省新一輪藥品帶量采購中，首先在采購目錄的制定過程中，會將新版國家基藥目錄納入已是板上釘釘。從整體的招標采購趨勢來看，招采組織方一方面把過評品種價格降下來，實現控費替代，一方面把基藥配備地位提上去，實現供應保障。
對基藥目前最大的挑戰是，就算進入采購目錄，由于自身競爭力的不足，也一定會淡化在公立醫療機構的競爭力。隨著DRGS的快速推廣，無疑，產品市場開發將越來越有難度。
政策對于基藥是“成也蕭何敗蕭何”。政策利好執行到位，一切都好說，怕就怕不確定性的因素實在是太多。
由此可見，對企業來說，從競爭國家基藥目錄將拼得頭破血流，再焦急地等待各地基藥配套措施以及帶量采購招標方案，然后招標時遭遇可以預見的血拼或砍價，中標目錄出來，已經是傷痕累累。還得提心吊膽防著處方使用與基層回款問題，以上環節任何一個點出問題都可能導致大問題。
進了基藥固然可喜，沒進基藥也不要失望。品種的好壞并非單單看是否是基藥是否是獨家，不能忘記治療效果、市場容量、銷售策略等基本的前提才是關鍵。
對各位老板來說，有了方向，才能發力，否則，一動不如一靜，不如謀定而后動。
結尾
2019年11月29日，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組正式印發《關于以藥品集中采購和使用為突破口 進一步深化醫藥衛生體制改革的若干政策措施》（國醫改發〔2019〕3號），《若干政策措施》在總結提煉地方經驗的基礎上，進一步明確了集中采購的方向，明確了“騰空間、調結構、保銜接”的改革路徑，有利于指導各地進一步提高認識，堅定深化醫改的信心和決心，有利于進一步推動重點領域和關鍵環節的改革破冰前行。
這份文件，有一絲無奈，但無奈的背后是一份堅韌的決心與攻堅克難的決絕，“滿足人民群眾的基本醫療需求，兼顧效率與公平”，是使命，更是擔當。
帶量采購壓縮利潤空間，基藥制度壓縮使用空間，醫保支付制約支付空間，未來的藥品價格管理政策壓縮調整空間，正在研究的公立醫院購銷領域構建誠信體系和懲戒體系又會規制行為空間。
存量出清的背景下，微利時代來了。
兜基本、保基礎的基藥目錄，只能發揮它有限的作用，它既不是一枚長生不老的“人參果”，也不是一粒強腦補腎的“還魂丹！”產品為王的時代里，最終能夠把握命運的，還是企業自己。
